北京9月3日电(记者 赵方园)中新健康从国家医保局召开的新闻发布会上获悉，《按病组(DRG)付费3.0版分组方案》和《按病种分值(DIP)付费3.0版分组方案》(简称“3.0版”)已正式发布。这是继2019年DRG 1.0版、2024年2.0版之后的第三版分组方案。
国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，2025年，按病种付费的人次已经占到医保出院总人次的91.8%。
记者注意到，本次3.0版方案首次在国家层面明确了第一批基层病种(DRG 31个、DIP 127个)，基层病种确定后，统筹地区内一二三级医疗机构收治基层病种将执行相同的支付标准，即“同病同付”。
分组逻辑优化，基层病种首次明确
3.0版DRG分组维持26个主要诊断大类不变，核心分组(ADRG)由2.0版的409组增加到492组，细分组(DRGs)由634组增加到825组。康复、疼痛、治疗性操作以及部分高难度联合手术等进一步细分。
与此同时，合并症和并发症清单也得到精简，严重合并症或并发症(MCC)较2.0版减少近3000个，一般合并症或并发症(CC)减少约1500个。
北京市医保局副局长、DRG技术指导组组长颜冰将这种变化比作“装篮子”——原来放在一个“大篮子”里的病例，通过进一步细化标准，分到不同的“小篮子”中。
DIP方面，3.0版国家病种库包含的核心病种由2.0版的9520组调整到5125组，减少接近一半，但覆盖的病例数反而从92%提高到了95%。
首都医科大学国家医保研究院执行院长、DIP技术指导组组长应亚珍解释，部分诊疗特征相似、资源消耗相近的诊断和手术操作进行了归并，而资源消耗差异明显的病例则继续细分，因此病种数量减少但覆盖面更广。
本次方案首次在国家层面明确了第一批基层病种，包括DRG31个、DIP127个基层病种。
所谓基层病种，是指二级及以下医疗机构有能力收治的常见病、多发病以及部分慢性病的病种。
从病种结构看，DRG基层病种覆盖高血压、糖尿病、呼吸系统感染等27个内科病组和阑尾切除术、腹股沟疝手术、肛周手术、骨科固定装置去除术等技术成熟的一二级手术；DIP基层病种包括97个保守治疗组和30个手术操作病种，覆盖呼吸、消化、循环、泌尿、骨骼肌肉等多个系统的常见疾病。
基层病种确定后，统筹地区内不同等级医疗机构收治基层病种将执行相同的支付标准，即“同病同付”，引导患者优先到基层就医，推动分级诊疗。
同时，方案也为大医院收治疑难重症留出了空间。为保障医疗机构收治疑难重症的积极性，3.0版同步优化了特例单议机制。原则上，实行DRG付费的统筹地区特例单议数量不超过DRG出院总病例的5%；实行DIP付费的统筹地区进行适度调整优化，2027年起可不超过DIP出院总病例的1%。
更突出“一老一小”和创新支持
除了分组数量和成组规则调整，3.0版还进一步细化了部分“一老一小”病例，并针对机器人辅助手术等创新技术设置相关分组。
针对“一老一小”，方案对小于6岁和大于等于70岁的病例进行了进一步细分，这两类占全部DRG组的十分之一；同时，为无痛分娩设立了3个独立支付分组，支持生育友好型社会建设。
在支持创新技术方面，DRG 3.0版新增机器人辅助操作9个细分组，涵盖骨科、泌尿外科等6个疾病大类，为技术创新和应用提供了清晰、正向的支付预期。
在传染病领域，艾滋病病例入组逻辑从“诊断含艾滋病即入组”改为按本次主要诊断入组结算，同时对结核耐药与非耐药、百日咳及急性支气管炎、肺外结核、侵袭性真菌病等5个组单独拆分成组，更贴合临床实际。
在落地时间方面，原则上实施按病种付费的地区和医疗机构要在2026年12月31日前完成3.0版分组的切换准备工作，2027年3月底前落地应用。
“医疗机构不要将超支部分让医生承担”
会上，黄心宇还介绍了结余资金管理机制。按病种付费下，医疗机构通过规范服务行为使实际费用低于支付标准，产生的结余资金由各地医保部门按程序以一定比例留用给医疗机构，具体办法由统筹地区根据基金运行和医疗服务供给情况确定。
从改革成效来看，2025年全国职工医保、居民医保次均住院费用分别较2024年下降4.73%和0.94%，28个省份住院患者自负费用绝对额下降。
同时，2025年全国按病种付费病例的住院费用中，药耗费用占比约37.49%，同比下降0.52个百分点，22个省份呈现“药耗占比下降、医疗服务费用占比上升”的结构性变化。
黄心宇强调，病种支付标准是医保部门基于患者群体历史费用数据形成的费用“均值”。“支付方式改革不是医保所谓的控费手段和目的，也不可能要求每一个病例的费用都不超过平均支付标准。”
他同时提醒，医疗机构在内部管理中不应将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩，更不应简单粗暴地把“超支付标准”的部分让医生承担，从而影响正常诊疗行为，损害患者的正当医保权益。(完)
